¦

                                                                                                                   ¦

                                                                                                            +---------+        ЦЕНА УСЛУГ

Полное или сокращенное наименование                                           ¦  Код   ¦

организации                                                     +------------------------------+---------+По кредиту ______________________

                                                                           ¦   Форма по ОКУД  ¦0790019¦По прочим услугам:

                                                                           +---------------------------+----------+_____________________

ИНН организации                                     ¦Организация по ОКПО    ¦            ¦.................................

                                                                          +---------------------------+----------+_____________________

ЗАЛОГОВЫЙ БИЛЕТ N                                        ¦Вид услуг по ОКУН¦             ¦---------------------------------

                серия                                                +---------------------------+----------+    ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ ДОГОВОРА:

                                                                                                                  ¦

Дата залога "__" ___________ г. Срок выкупа "__" ____________ г.          ¦

                                                                                                                         ¦

Залогодатель _______________________________________________   ¦

                   (ф., и., о., дата рождения, наименование                                 ¦

               и реквизиты документа, удостоверяющего личность                     ¦

                               залогодателя)                                                                   ¦

................................................................                                                ¦

Место жительства ___________________________________________    ¦

                   (Наименование субъекта Российской Федерации                     ¦

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------¦

   (для иностранных граждан - страны), района, города, иного                     ¦

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------¦---------------------------------

       населенного пункта, улицы, номера дома, квартиры)                            ¦      ОПЛАТА ОКАЗАННЫХ УСЛУГ

                                                                                                                  ¦

-----------------------------------------------------------------------------------------------+------------ ¦За срок          ____ дней

        Наименование и описание имущества                                   ¦  Оценка ¦

               (предмета залога)                                                          ¦                ¦По кредиту       ____ руб.   коп.

----------------------------------------------------------------------------------------------+-------------¦По прочим услугам:

                                                                                                      ¦                ¦.................____ руб.   коп.

----------------------------------------------------------------------------------------------+-------------¦.................................

                                                                                                      ¦                 ¦.................____ руб.   коп.

..............................................................................................¦..............¦

                                                                                                  ¦                 ¦

---------------------------------------------------------------------------------------------+--------------¦

                                                                                                 ¦                 ¦

                                                                                                     +-------------¦

Итого (сумма оценки) _________________________________________¦Возврат _____________ руб.   коп.

                                    (прописью)                                                                 ¦кредита

_______________________________________________ руб. __ коп.    ¦Итого к оплате   ____ руб.   коп.

                                                                                                                       ¦в том числе НДС  ____ руб.   коп.

Сумма кредита ________ руб. __ коп.                                                        ¦---------------------------------

Имущество в залог ПРИНЯТО. Кредит ВЫДАН                                          ¦Принято от ______________________

_________________________________________      М.П.                       ¦             (фамилия, инициалы,

 (должность, фамилия, инициалы, подпись                                                 ¦                     дата)

    работника организации, дата)                                                                ¦Сумма _______________ руб.   коп.

                                                                                                                ¦Наличными или   с  использованием

                                                                                                                ¦платежных карт

С описанием, оценкой имущества и другими условиями                            ¦_________________________________

договора СОГЛАСЕН.                                                                              ¦            (прописью)

Залоговый билет и кредит в сумме  _____________________________¦_____________________ руб.   коп.

                                          (прописью)                                                          ¦

_______________________________________________ руб. __ коп.   ¦Получил Кассир __________________

ПОЛУЧИЛ Залогодатель  ______________________________________¦               (фамилия,инициалы,

                        (фамилия, инициалы, подпись, дата)                                   ¦                 подпись, дата)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------¦

Имущество ПОЛУЧИЛ,                                                                                  ¦

претензий не имею ___________________________________________¦

                  (фамилия, инициалы, подпись залогодателя или                      ¦

                  победителя торгов невостребованным имуществом,                ¦

                                    дата)                                                                          ¦

Сведения об изготовителе бланка _______________________________¦

                                   (сокращенное наименование,                                    ¦

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+

  идентификационный № налогоплательщика, место нахождения              ¦

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+

          номер заказа и год его выполнения, тираж)                                   ¦

                                                                                                                                                        ¦

Гарфический вид-